Nuovi i Lea, poche le novita'

Tanto rumore per nulla. I nuovi Livelli essenziali di assistenza, rimangono un atto dovuto, anche in forte ritardo rispetto ai problemi del Paese. Poche le vere novità. Ma andiamo nel merito, contestualizzando il provvedimento varato dalla ministra Lorenzin. L’impatto complessivo della manovra è stimato a poco meno di 800 milioni di euro/anno, somma algebrica tra costi delle nuove prestazioni e risparmi ipotetici.

ASSISTENZA OSPEDALIERA

La maggior parte delle misure introdotte nell’area dell’assistenza ospedaliera sono destinate a produrre una generale riduzione dei costi a carico del Sistema sanitario nazionale. Si segnalano, in particolare:
1) le misure per ridurre il ricorso al parto cesareo, attraverso la fissazione di soglie al di sopra delle quali le Regioni sono tenute ad adottare misure disincentivanti (impatto non quantificato);
2) la fissazione dei criteri di appropriatezza del ricorso al day hospital e day surgery e ricoveri ordinari di lungodegenza e riabilitazione per finalità diagnostiche e per finalità terapeutiche (impatto non quantificato);
3) la riduzione dei ricoveri diurni (sia per i Drg medici che chirurgici), sebbene più sensibile per i Drg medici rispetto ai chirurgici, per effetto dell’introduzione nell’area dell’assistenza specialistica ambulatoriale di numerose prestazioni fino a oggi erogate in ambito ospedaliero.

A livello nazionale il valore delle prestazioni di ricovero trasferite in ambulatorio risulta già effettuato in misura pari all’85% circa, corrispondente all’88% per le Regioni non in Piano di rientro e al 78% per quelle in Pdr. Si è ipotizzata una riduzione della spesa di circa 50 milioni di euro, cui si associa il maggior ticket per effetto del trasferimento delle prestazioni in ambulatorio.

La stima della riduzione della spesa di 50 milioni di euro si basa sul presupposto che si possa ancora ottenere una riduzione dei ricoveri medici e chirurgici rispettivamente del 15% e del 10% per le Regioni in Pdr e del 5% per le Regioni non in Pdr in entrambi i regimi di ricovero.

La stima dei 50 milioni si basa poi sulla distinzione tra il settore pubblico e privato: per il primo (pubblico) si è ipotizzato un risparmio correlato a una riduzione della valorizzazione tariffaria dei ricoveri che si trasferiscono in ambulatorio per il 20%, per il privato del 25 per cento.

Ne consegue, pertanto, che il risparmio di 50 milioni di euro si scompone in: 35,8 milioni circa per il settore pubblico correlato a una riduzione di ricoveri diurni di 420.863 unità; 14,25 milioni per il settore privato correlato a una riduzione di ricoveri diurni di 100.932 unità.

Occorre poi associare a detto trasferimento il maggior ticket atteso per il fatto che le prestazioni vengono fruite in ambito ambulatoriale. Lo stesso può essere stimato in circa 18,1 milioni di euro (13,6 milioni per il settore pubblico e 4,4 milioni per il settore privato) ipotizzando una quota di ticket forfettario del 9,5% per tutte le prestazioni di Dh e Ds.

Nel presente provvedimento sono confermate, poi, le misure per la riduzione dei ricoveri ospedalieri ad alto rischio di inappropriatezza, individuati nell’allegato B del Patto per la Salute 2010-2012, per le quali, tuttavia, non viene quantificato l’impatto.

Maggiori costi invece sono attribuibili alle nuove prestazioni introdotte nell’area ospedaliera destinate ad accrescere il costo del livello e rappresentate da:
1) introduzione dello screening neonatale della sordità congenita (11,3 milioni di euro);
2) estensione a tutti i nuovi nati dello screening neonatale esteso per le malattie metaboliche ereditarie (15 milioni di euro);
3) raccolta, conservazione e distribuzione di cellule riproduttive finalizzate alla Pma eterologa (4 milioni di euro).

Il risultato finale è un risparmio sulla assistenza ospedaliera di 19,8 milioni di euro.

ASSISTENZA DISTRETTUALE
Specialistica ambulatoriale
Per la specialistica ambulatoriale (anno 2014), si evidenzia una spesa storica al lordo ticket di circa 10,7 miliardi di euro, di cui 3,31 miliardi riferibile al settore privato accreditato. La quota di tale spesa associata a prestazioni già incluse nel Nomenclatore nazionale vigente, è pari a 9,4 miliardi di euro. La stima dei costi aggiuntivi indotti dal Dpcm è collegabile alla quota di prestazioni effettivamente innovative non ancora incluse nei nomenclatori regionali che verranno recepite nel nuovo nomenclatore nazionale. Alcune Regioni hanno di fatto già assorbito il Nuovo nomenclatore (Nn) e stanno erogando a carico del Ssn le nuove prestazioni incluse nel medesimo Nn. Infatti:
1) le Regioni Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna e Toscana di fatto sono quelle che hanno quasi interamente assorbito il Nn;
2) rispetto alla spesa riferita alle sole prestazioni previste dal Nomenclatore vigente, l’incremento medio ponderato di spesa, associato alle nuove prestazioni già erogate dalle predette 4 Regioni e che verranno recepite nel Nn è pari all’8,5% circa;
3) si è ipotizzato in via prudenziale per tutte le Regioni un incremento di spesa del 9,5% correlato ai consumi delle nuove prestazioni erogabili da tutte le strutture pubbliche e private accreditate.

Sulla base della predetta ipotesi, ne deriverebbe un incremento di spesa a livello nazionale pari a circa 893 milioni di euro. Tuttavia, occorre considerare che una parte di questa maggiore spesa è già sostenuta da molte Regioni, per un complessivo importo pari a 468 milioni. Ne consegue che l’incremento atteso, a seguito dell’aggiornamento completo di tutte le restanti regioni che finora non hanno potuto aggiornare completamente i loro nomenclatori regionali (presumibilmente le Regioni in Pdr, ma anche le altre Regioni che non hanno ancora completato l’aggiornamento), ammonta a circa 425 milioni di euro. A detti oneri vanno aggiunti anche circa 20 milioni di euro per l’adroterapia, per un totale di 445 milioni di euro.

A questa cifra vanno sottratti i maggiori introiti per i ticket legati ai consumi delle nuove prestazioni ambulatoriali, i maggiori introiti per i ticket relativi trasferimenti da Dh e Ds in ambulatorio (vedi assistenza ospedaliera), e i minori consumi per le cosiddette “prestazioni reflex” secondo il seguente schema:
maggior onere stimato per maggiori consumi nuove prestazioni ambulatoriali: 445 milioni di euro; ticket maggiori consumi nuove prestazioni ambulatoriali: 42,3 milioni di euro; ticket per i trasferimenti da Dh e Ds in ambulatorio: 18,1 milioni di euro; minori consumi per prestazioni reflex; 3,8 milioni di euro; totale maggiori oneri netti: 380,7 milioni di euro.

Occorre sottolineare che, in via prudenziale, non vengono quantificati i risparmi connessi alle condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza prescrittiva (complessivamente 328) associate alle prestazioni incluse nel Nomenclatore allegato al presente provvedimento.

Assistenza integrativa e protesica (420,7 mln - 241 mln = spesa di 179,7 milioni)
Assistenza integrativa (maggiore spesa di 420,7 milioni di euro). Per quanto riguarda l’assistenza integrativa, nell’ambito dei prodotti dietetici si registra la previsione della fornitura gratuita dei prodotti aproteici a favore dei nefropatici cronici e la fornitura dei prodotti addensanti. La stima degli oneri a essi correlata all’introduzione di tali prodotti è pari a circa 24 milioni di euro.

A questa valutazione si aggiunge un ulteriore incremento stimabile in circa 450 milioni di euro dovuto alla traslazione dei dispositivi medici monouso che attualmente vengono contabilizzati nell’assistenza protesica e che, in applicazione di quanto previsto dal presente Dpcm, verranno contabilizzati nell’assistenza integrativa; la suddetta traslazione di 450 milioni di euro si configura come un effetto meramente compensativo con impatto neutro rispetto ai costi complessivi attualmente sostenuti dal Ssn per il complesso dei due settori assistenziali (integrativa e protesica). Nel settore dei dispositivi medici monouso sono stati introdotti alcuni prodotti innovativi, quali le medicazioni avanzate per le lesioni da decubito e l’introduzione di nuove tipologie di dispositivi monouso (cannule, cateteri, ausili assorbenti per incontinenza e sacche per stomia) per un maggior costo totale di 10 milioni di euro.
Si pensa di ottenere un congruo risparmio su questi 460 milioni di euro grazie a un efficientamento delle modalità di acquisto. Tale risparmio è previsto in 63 milioni di euro, portando il totale dei maggiori oneri per l’assistenza integrativa a una stima di 420,7 milioni di euro.
Assistenza protesica (minore spesa di 241 milioni di euro). Si registra l’introduzione di alcune prestazioni innovative, soprattutto nel settore delle tecnologie informatiche e di comunicazione a favore dei disabili con gravissime limitazioni funzionali. L’impatto di tali introduzioni dovrebbe, tuttavia, essere piuttosto modesto, in considerazione della contenuta numerosità dei destinatari. Si stima un maggior onere di circa 20 milioni di euro che si basa sulla stima di circa 900 nuovi casi all’anno.
Si regista inoltre l’introduzione degli apparecchi acustici a tecnologia digitale. Tale inserimento potrà portare a un aumento della spesa plausibilmente valutabile in circa 125 milioni di euro e l’inserimento di ausili oggi non prescrivibili (ad es. apparecchi per l’incentivazione dei muscoli respiratori, la barella per doccia, le carrozzine con sistema di verticalizzazione, lo scooter a quattro ruote, il kit di motorizzazione universale per carrozzine, i sollevatori fissi e per vasca da bagno, i sistemi di sostegno nell’ambiente bagno, i carrelli servoscala per interni). Per un incremento di spesa pari a 220 milioni di euro circa.

Ci sono poi i risparmi:
1. principalmente i 450 milioni di euro dovuti alla traslazione dei dispositivi medici monouso prima contabilizzati nell’assistenza protesica e ora nell’assistenza integrativa;
2. da una migliore definizione di detti ausili e da una maggiore appropriatezza prescrittiva si prevede un risparmio di 11 milioni di euro circa;
3. il passaggio dal regime tariffario a quello che prevede l’adozione delle ordinarie procedure di acquisto previste dalle norme in materia comporterebbe un potenziale risparmio pari a 48 milioni di euro circa, specialmente per gli ausili di movimentazione (le attuali tariffe sono spesso superiori ai prezzi di listino applicati dalle aziende produttrici in un range dal 20% al 50 per cento);
4. l’eliminazione di alcune categorie di ausili quali le “scarpe ortopediche di serie” e i “plantari di serie” destinati a soggetti con deformità lievi e lievissime che frequentemente sono oggetto di iperprescrizione. Il risparmio associabile a tale misura può quantificarsi in 65 milioni di euro;
5. la maggiore diffusione di procedure di riciclo e riutilizzo di alcune categorie di ausili, che comporterà un risparmio di 32 milioni di euro.

Il totale dei minori oneri per l’assistenza protesica, considerando gli effetti compensativi sopradescritti, può quindi stimarsi in 156 milioni di euro + 450 milioni di euro traslati alla assistenza integrativa, cioè 606 milioni di euro, che tolti i 365 milioni di euro di maggiori spese per prestazioni innovative portano a una minore spesa totale per la assistenza protesica di 241 milioni di euro.

La spesa totale per assistenza integrativa e protesica aumenta quindi di 179,7 milioni di euro.

ASSISTENZA SOCIOSANITARIA

Le disposizioni relative all’area dell’assistenza sociosanitaria non introducono novità rispetto alla normativa vigente e non comporterà maggiori oneri a carico del Servizio sanitario nazionale per i previsti interventi di «diagnosi precoce, cura e trattamento individualizzato».

Assistenza specifica a particolari categorie

Le innovazioni introdotte sono rappresentate dalla revisione degli elenchi delle malattie rare e delle malattie croniche che danno diritto all’esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria per le prestazioni correlate, in ragione dell’evoluzione dei protocolli clinici di trattamento.

Per quanto riguarda le malattie rare, l’introduzione di oltre 110 nuove malattie introdotte nell’elenco delle malattie rare che danno diritto all’esenzione (allegato 7 allo schema di Dpcm) ha un impatto economico sicuramente modesto, a causa della bassa numerosità dei soggetti interessati.

Il numero complessivo dei pazienti affetti da tali malattie, in realtà, è da stimarsi in sensibile riduzione rispetto a quello attuale, in quanto dal nuovo elenco sono state escluse alcune patologie (es. celiachia, sindrome di Down e connettiviti indifferenziate) caratterizzate da una cospicua numerosità dei soggetti portatori. In definitiva, si ritiene che i maggiori oneri siano stimabili in circa 12 milioni di euro.

Per quanto riguarda le malattie croniche, le modifiche introdotte nell’elenco delle malattie croniche che danno diritto all’esenzione (allegato 8 allo schema di Dpcm) sono tali da comportare una riduzione degli oneri a carico del Ssn. A fronte dell’inserimento di 6 nuove patologie, infatti, è stato ridotto il pacchetto prestazionale associato a una patologia quale l’ipertensione (senza danno d’organo) da cui discende una spesa rilevante per la sua larghissima diffusione; inoltre, i pacchetti prestazionali di numerose altre patologie sono stati rivisti con l’eliminazione di numerose prestazioni ovvero con la indicazione di periodicità definite per la loro esecuzione.

I maggiori oneri correlati all’introduzione delle predette sei nuove prestazioni possono quantificarsi in 15 milioni di euro, mentre l’aggiornamento in riduzione delle prestazioni per l’ipertensione e altre comporterà riduzioni di oneri per circa 16 milioni di euro. Il complesso delle nuove disposizioni comporta dunque una maggiore spesa di 11 milioni di euro.

Prevenzione collettiva e sanità pubblica

Lo schema esplicita, ridefinisce e riordina in un nuovo schema logico attività e prestazioni già garantite. Fanno eccezione l’introduzione di vaccinazioni gratuite per Pneumococco, Meningococco, Varicella, Vaccino anti Hpv alle femmine 12 enni, il cui onere è quantificabile in 124 milioni di euro circa. Avendo comunque le Regioni già sostenuto un onere pari a complessivi 90 milioni circa, il predetto maggior onere di 124 milioni di euro può ridursi a circa 34 milioni di euro, per il completamento della campagna vaccinale 2012-2014.

Sono poi stati introdotti i seguenti altri vaccini previsti nel Piano nazionale delle vaccinazioni (Pnpv) 2016-2018, che prevede che le seguenti vaccinazioni vengano offerte gratuitamente alla popolazione per fascia d’età e a particolari categorie a rischio (per patologia, per esposizione professionale, per eventi occasionali): meningo B e Rotarivirus (1 ° anno di vita); varicella 1° dose (2° anno di vita); varicella 2° dose (5-6 anni); Hpv nei maschi 11enni, Ipv meningo tetravalente ACWY135 (adolescenti); Pneumococco e Zoster (anziani) (cfr. nell’allegato 1 punto A3 del nomenclatore).

Il maggior onere aggiuntivo derivante dall’introduzione dei nuovi vaccini ammonta a circa 303 milioni di euro. Da questa somma vanno sottratti 87 milioni di euro circa, tenuto conto che alcune Regioni hanno già inserito nei rispettivi calendari regionali alcune delle vaccinazioni proposte nel Calendario nazionale contenuto nel Pnpv 2016-2018. Inoltre vengono sottratti altri 30 mln di ipotetici minori costi indiretti, così che in conclusione, il Dpcm sostiene che il Calendario vaccinale proposto nel Pnpv 2016-2018 comporta un onere netto su base annua pari a circa 186 milioni di euro, ipotizzando il raggiungimento della soglia ritenuta ottimale di vaccinazione.

15 marzo 2017

di Maurizio Andreoli (Centro Studi Smi)